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Cuestionario
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    Cuestionario para potenciales pacientes interesados en participar en un estudio clínico para
    el tratamiento de psoriasis.
En qué forma nos encontró?
¿Tiene por lo menos 18 años de edad?
 Sí
 No
¿Está usted embarazada, amamantando o planeando embarazarse?
 Sí
 No
¿Tiene por lo menos un 10% de su cuerpo cubierto con psoriasis?
 Sí
 No
¿Tiene alguna condición de salud que no está bajo control?
 Sí
 No
¿Está usando o ha usado “Humira” para el tratamiento de su psoriasis?
 Sí
 No
¿Ha tenido algún tipo de cáncer en los últimos 5 años?
Sí
 No
¿Le gustaría que lo contactemos para futuros estudios?
 Sí
 No
Tu nombre:
Tu dirección de correo electrónico:
Tu teléfono:
Comentarios:
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