Horizons Clinical Research Center, LLC
Cuestionario
© Copyright 2007 Horizons Clinical Research Center, LLC / All Rights Reserved

    Cuestionario para pacientes potenciales interesados en participar en este estudio clínico para el
    tratamiento del dolor crónico en la parte baja de la espalda (lumbago crónico).
En qué forma nos encontró?
Tiene usted por lo menos 18 años de edad?
 Sí
 No
Si es mujer, está usted embarazada o amamantando?
 Sí
 No
Ha usted estado tomando medicamentos para el dolor de su
espalda (lumbago)  por lo menos en los últimos 3 meses, y por
lo menos 4 veces a la semana?
Sí
 No
Ha usted tenido en los últimos 6 meses un importante trauma /
accidente en su espalda?
 Sí
 No
Ha sido intervenido quirúrgicamente  en su espalda dentro de los
últimos 6 meses?
 Sí
 No
Ha tenido más de una intervención quirúrgica (cirugía) en su
espalda?
 Sí
 No
Si es mujer, tiene usted endometriosis?
 Sí
 No
Tiene usted historia conocida de artritis reumatoidea, estenosis
espinal asociada con un daño neurológico, fibromyalgia, o   
psoriasis?
Sí
 No
Ha usted tenido una cirugía de bypass gástrico (en su
estómago)?
 Sí
 No
Ha tenido una hernia discal asociada a una debilitación
neurológica en los últimos dos (2) años?
 Sí
 No
Tu nombre:
Tu dirección de correo electrónico:
Tu teléfono:
Comentarios:
You need Java to see this applet.
mapa del sitio