Horizons Clinical Research Center, LLC
Cuestionario
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    Cuestionario para posibles pacientes interesados en participar en un estudio clínico para el
    tratamiento de la endometriosis.
En qué forma nos encontró?
Es usted mujer entre 18 y 49 años de edad?
 Sí
 No
Está usted embarazada?
 Sí
 No
Tiene historia de ciclos menstruales regulares en los últimos seis meses?
 Sí
 No
Está usted de acuerdo en utilizar dos formas no hormonales de
contracepción (Ej. Condón con espermicida) durante el curso del estudio?
 Sí
 No
Ha usted tenido una  histerectomía (extracción del útero) o una
ooforectomia bilateral (extracción de ambos ovarios)?
 Sí
 No
Ha usted estado embarazada dentro de los últimos seis meses?
 Sí
 No
Está usted actualmente amamantando?
 Sí
 No
Tiene usted dolor pélvico crónico no relacionado con la  endometriosis (Ej.
Fibroides uterinos)?
 Sí
 No
Cuál es tu peso aproximado?
Cuál es tu estatura aproximada?
Tu nombre:
Tu dirección de correo electrónico:
Tu teléfono:
Comentarios:
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