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Cuestionario
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    Cuestionario para pacientes interesados en participar en el estudio de diabetes tipo ll.

    Usted no tiene la obligación de contestar las siguientes preguntas; sin embargo, como parte de nuestro proceso
    seria de mucha ayuda tener esa información. Cualquier información que usted nos dé es confidencial y no se
    comparte con nadie sin su permiso.
En qué forma nos encontró?
¿Tiene por lo menos 18 años de edad y no más de 75?
Sí
 No
¿Está embarazada o lactando?
Sí
 No
¿Ha sido diagnosticado(a) con diabetes tipo ll?
 Sí
 No
¿Está con una dosis estable de metformin?
Sí
 No
¿Está tomando otros medicamentos para la diabetes?
Sí
 No
¿Ha tenido que ir al hospital por hipoglicemia en los últimos 6 meses?
 Sí
 No
¿Le gustaría que lo contactaremos para futuros estudios de diabetes tipo 2?
 Sí
 No
¿Ha participado en un estudio clínico en los últimos 30 dias?
 Sí
 No
Su nombre:
Su dirección de correo electrónico:
Su teléfono:
Comentarios:
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