Horizons Clinical Research Center, LLC
Cuestionario
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    Cuestionario para potenciales pacientes interesados en participar en un estudio de
    investigación clínica para el tratamiento del acné moderado a severo.
En qué forma nos encontró?
Tienes por lo menos 12 años de edad? (Bajo la edad de 18 años el
consentimiento de los padres es necesario para participar).
 Sí
 No
Tienes por lo menos 20 espinillas en la cara?
 Sí
 No
Estás embarazada, amamantando o planeando embarazarte dentro de
los próximos 3 meses?
 Sí
 No
Tienes barba, tatuajes o excesivas cicatrices faciales (en tu cara)?
 Sí
 No
Tienes algún otro problema de la piel además del acné?
 Sí
 No
Tienes alergia o sensibilidad a algún medicamento?
 Sí
 No
Actualmente estás recibiendo algún tratamiento para tu acné?
 Sí
 No
Cuál es tu peso aproximado?
Cuál es tu estatura aproximada?
Tu nombre:
Tu dirección de correo electrónico:
Tu teléfono:
Comentarios:
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