Horizons Clinical Research Center, LLC
Cuestionario
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    Cuestionario para posibles pacientes interesados en participar en un estudio clínico para el
    tratamiento del dolor en las mamas.
En qué forma nos encontró?
Es usted mujer entre 18 y 45 años de edad?
 Sí
 No
Está usted embarazada o ha estado embarazada dentro de los últimos seis
meses?
Sí
 No
Está usted actualmente amamantando?
 Sí
 No
Tiene dolor en las mamas cercano a su menstruación?
 Sí
 No
Tiene historia de ciclos menstruales regulares?
Sí
 No
Ha tenido una cirugía para aumentar o reducir el tamaño de sus mamas?
 Sí
 No
Ha tenido alguna otra cirugía dentro los últimos 6 meses?
 Sí
 No
Tu nombre:
Tu dirección de correo electrónico:
Tu teléfono:
Comentarios:
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