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Cuestionario
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    Cuestionario para pacientes interesados en participar en el estudio de investigación para el
    Acné facial moderado.

    Usted no tiene la obligación de contestar las siguientes preguntas; sin embargo, como parte de nuestro proceso
    seria de mucha ayuda tener esa información. Cualquier información que usted nos dé es confidencial y no se
    comparte con nadie sin su permiso.
En qué forma nos encontró?
¿Tiene por lo menos 12 años de edad?, (si es menor de 18 años de edad
el consentimiento de uno de los padres es necesario para participar).
Sí
 No
¿Si es mujer está usted embarazada, lactando, o planea embarazarse en
los próximos 4 meses?
 Sí
 No
¿Tiene por lo menos 20 espinillas y 25 puntos negros/blancos en el rostro.
 Sí
 No
¿Le gustaría que más adelante le llamáramos para otro estudio de acné?
 Sí
 No
Tu nombre:
Tu dirección de correo electrónico:
Tu teléfono:
Comentarios:
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